女性の
更年期障害
更年期障害
更年期障害とは
加齢による卵巣機能低下に起因したエストロゲン濃度の減少に加え、社会的、環境的要因が複雑に絡み合って、自律神経失調症状や精神神経障害などの様々な不定愁訴(明らかな疾患が存在しないのに訴える症状)が出現する症候群。このうち程度の軽いものは更年期症状と言われる。
日本産科婦人科学会では、更年期女性で1年間無月経が続いた場合の最後の月経 があった年齢を閉経年齢とし、更年期は、生殖期と老年期の間の移行期で閉経の前後5年間と定義され、年齢的には45～55歳頃に相当する。
日本人の平均閉経年齢は約５0歳だが、個人差があり、早い人では40歳代前半。遅い人では５0歳代後半に閉経となる。
更年期障害 原因
加齢による卵巣機能低下を背景として、社会的、環境的、性格(ものの捉え方)要因が関係し合いながら心身への負荷となり、様々な自律神経症状が出現する。
負荷が大きく、長く続く場合は、精神症状を発症しやく、うつ状態や不安障害に至る場合がある。
更年期障害 予防方法
更年期障害の原因から、卵巣機能低下が著明になる40歳前後から、規則正しい生活、適度な睡眠や休息、栄養摂取、運動を心がけ、ものの捉え方も、ストレスを生み出しやすい思考を改善する工夫や心がけが必要である。
更年期は様々なストレスが起こって来る時期でもあり、仕事をしている方は、残業は避け、時には年休などとり、介護の問題も多く、自分一人で抱え込まず、社会的支援を積極的に受けるよう勧めている。
更年期障害 症状
大きく以下の症状に分けられる。
| 自律神経症状 | 顔のほてり・のぼせ(hot flash)、異常発汗、寒気、冷え性、動悸、疲労、頭痛、肩こり、めまい |
|---|---|
| 精神神経症状 | 情緒不安、いらいら、抑うつ気分、不安感、不眠 |
| その他の症状 |
運動器症状：腰腰痛、関節痛 消化器症状：吐き気、食欲不振 皮膚粘膜症状：乾燥感、かゆみ、口腔内乾燥感・違和感 泌尿生殖器症状：排尿障害、頻尿、性交障害、外陰部違和感 日本人では：肩こり、易疲労感、頭痛、のぼせ、腰痛が多い |
更年期障害の評価には日本産婦人科学会の評価表が提示されているが、より簡便なSMI(簡略更年期指数)もより簡便に外来で、医師と患者で現状の評価ができ、治療効果の確認もできる
更年期・閉経の診断
まだ月経がある場合や子宮摘出を受けた方で、FSH(卵胞刺激ホルモン)値40mIU/ml以上かつエストラジオール(E2)20pg/ml以下 をもって閉経と判定してもよい。ただし、FSHの上昇は閉経の予兆であるが、閉経の年齢を予想するにはあまり役立たず、FSH,E2値だけから閉経時期の予測を行うことは難しい。多種多様な症状を呈するので、他の疾患の原因があるかの鑑別が必要。
特に易疲労感では、うつ病や悪性疾患のスクリーニングが重要である。血液生化学検査や、甲状腺機能異常は更年期世代が好発年齢で、更年期症状と類似の症状がみられ、甲状腺機能のスクリーニングが必要である。どの症状が、E2低下に起因するものかを診断するために、E(エストロゲン)剤の診断的投与をすることがある。E減少が症状を引き起こしている場合は、1～3ヶ月間のE剤投与で症状は改善する。
更年期障害 治療方法
治療方法① HRT(ホルモン補充療法)
更年期障害の主な原因が卵胞ホルモン(エストロゲン；E)の減少にあるため、少なくなったホルモンを補う治療法。更年期障害の第一選択薬。子宮内膜増殖症や子宮体がん発生予防に黄体ホルモン(以後Pプロゲステロン)を併用する。
故に、子宮を切除した女性にはエストロゲン製剤のみ投与する。(ERT)投与前には、血圧、身長、体重測定、血算、生化学、婦人科検診(頚部、体部)、経膣超音波検査、乳房検査の施行が勧められる。投与前検査を年1～2回施行する。HRT中止後も5年間は1～2年ごとの婦人科癌検診と乳がん検診を推奨する。5年以上の投与で乳がんリスクが上昇することをお話しして、了解を得る。適応年齢の上限は60歳までが常識的なラインであるが、それ以上を希望する場合は、動脈硬化の進行程度(頸動脈エコー)などを確認しながら投与を継続する。
※ HRTを施行できない場合
・重度の活動性肝疾患
・乳がん罹患の方
・現在子宮体がん罹患の方
・原因不明の不正性器出血
・妊娠が疑われる場合
・急性血栓性静脈炎または静脈血栓塞栓症とその既往
・心筋梗塞および冠動脈に動脈硬化性病変の既往
・脳卒中の既往
※ HRTに注意を要する方(慎重投与)
・子宮体がんの既往
・卵巣癌の既往
・60歳以上または閉経後10年以上の新規投与
・血栓症のリスクを有する場合
・冠れん縮及び微小血管狭心症の既往
・慢性肝疾患
・胆嚢炎及び胆石症の既往
・重症の高トリグリセライド血症
・コントロール不良の糖尿病
・コントロール不良の高血圧
・子宮筋腫、子宮内膜症、子宮腺筋症の既往
・偏頭痛
・てんかん
・急性ポルフィリン血症
・全身性エリテマトーゼス
マイナートラブル
マイナートラブルとして乳房緊満、不正出血、乳房痛などある。起こりうる重篤な疾患として、乳がん、卵巣癌、肺がん、冠動脈疾患、虚血性脳卒中、血栓塞栓症 が起こる可能性がある。
| 乳がん | 乳がんリスクについては、最近の調査報告ではE+P併用療法(HRT)で、浸潤生乳がんリスクは増加するが、死亡率は変化しない。我国のデータ では、リスクの上昇を認めなかった。 アメリカでの大規模調査(WHI試験)では、5年以上のE+P併用療法で浸潤生乳がんリスクは増加した。 |
|---|---|
| 卵巣がん | 卵巣癌のリスクに関しての様々な大規模調査研究では、上昇がみられている。 |
| 肺がん | 肺がんに関しては、従来はリスクの上昇は確認されなかったが、2010年の調査研究では10年以上のHRT施行により肺がん発症率を増加させる結果となった。HRT施行年数と診断時の進行期に相関が認められた。 |
| 冠動脈疾患 | 冠動脈疾患リスクでは、WHI試験で経口E＋P併用療法により心筋梗塞が29％増加したとの報告だった。 |
| 脳卒中 | 脳卒中リスクではHRT,ERT共に上昇を認めた。出血性脳卒中リスクを増加させず、虚血性脳卒中リスクを上昇させた。高血圧患者ではHRTでのリスク上昇を認め、この傾向は特に虚血性脳卒中においてより著明だった。 |
| 中性脂肪 | 結合型エストロゲン0.625mg/日投与では、初回肝通過効果のため、中性脂肪が増加する(結合型エストロゲンで13.7mg/dl).中性脂肪はLDL粒子を小型化し、動脈硬化促進因子となりうる。低用量投与では通常量と比較して増加作用が少ない。経口投与の17βE2の低用量では中性脂肪を増加させない。 |
| 血栓塞栓症 | 血栓塞栓症は、WHI試験の結果から、経口投与のE+P併用療法でリスク上昇。年齢が上昇するごとに、肥満度が上昇するごとに、リスクも上昇する。 |
| その他 | ・WHI試験では、経口のHRT,ERT共に胆嚢疾患や胆嚢疾患による手術リスクが増加した。 ・周閉経期ではHRTにより子宮筋腫が増大する可能性や、閉経後のHRTにより子宮内膜が再燃する可能性がある。 ・E単独療法では、乳がん、冠動脈疾患、高血圧患者の脳卒中リスクを増加させ ない。E単独経皮投与では、中性脂肪を不変か低下させ、血栓塞栓症リスクを 増加させない。5年未満の投与では乳がんリスクを増加させない。薬剤投与開始年齢が60歳未満では、冠動脈疾患リスクを増加させない。 |
以上からホルモン補充療法のより推奨される投与方法として、
(1)低用量経口エストロゲン
経口エストロゲン量が心血管疾患リスクには重要。投与量に依存してリスクは増加する。減量しても更年期障害改善効果や骨量増加効果は温存される。
(2)経皮エストロゲン
経口と同様の効果がある。欧州での大規模試験では、経皮投与で心筋梗塞リスクが約40％低下することが示された。投与経路を経皮にすることで、中性脂肪が低下し、LDLは酸化されにくく、粥状硬化へ進展しにくい大型LDLに変化し、血管炎には抑制的に作用し、プラークを安定化させる可能性がある。静脈血栓・塞栓症リスクは低い。(経口は最初の1年間でリスク上昇)胆嚢疾患のリスク上昇も少ない。乳がんのリスク上昇が少ない。低用量化することで有害事象が減少したことは言われていない。
(3)黄体ホルモン
天然型黄体ホルモンは、他の合成型黄体ホルモンに対して,エストロゲンによるHDLコレステロール上昇作用や血管内皮機能改善効果を相殺する作用は無い。日本では天然型の黄体ホルモンは発売されておらず、それに構造が近い、デュファストンの投与が勧められる。乳がんリスクは黄体ホルモン使用時に上昇するため、黄体ホルモン(メドロキシプロゲステロン)が乳がんリスクを上昇させる原因ではと考えられている。
(4)閉経早期からのHRT開始は心筋梗塞リスクをむしろ低下させるとされる。
治療方法① 漢方
日本の代替医療の主流。多くの生薬を組み合わせた薬剤。婦人にみられる特有の生理現象に関連して起こる精神神経症状を基調とするさまざまな症状を「血の道症」と呼ぶ。「血の道症」に適応のある処方も更年期障害に対して使用可能である。
「更年期障害」に保険適応のある漢方
柴胡桂枝乾姜湯、当帰芍薬散、加味逍遥散、桂枝茯苓丸、温清飲、五積散、通導散、温経湯、三黄瀉心湯
「血の道症」として適応があるもの
柴胡桂枝乾姜湯、加味逍遥散、温清飲、女神散、四物湯、三黄瀉心湯、川芎茶調散、桂枝茯苓丸加薏苡仁
副作用
肝機能障害、甘草による偽アルドステロン症(低カリウム血症 血圧上昇)、小柴胡湯による間質性肺炎)
定期的な血液検査が必要である。
治療方法③ 向精神薬(抗うつ剤、安定剤)
精神的ストレスが中心の症状である場合に使われる。更年期障害に認知行動療法が有効であると言われている。
抑鬱症状には抗うつ剤(SSRI；選択的セロトニン再取り込み阻害剤)と精神療法の組み合わせが推奨されている。SSRIやSNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤)は、抑うつ症状にのみならず、hot flashなどの自律神経失調症状に対する有効性も認められている。睡眠薬は、入眠障害、中途覚醒、早朝覚醒、熟眠障害など睡眠障害の種類によって選択されます。
治療方法④ 生活習慣の改善
日常生活の不規則性(特に睡眠、食事、過労)から自律神経の不安定化や栄養状態の悪化をきたしている場合には、生活習慣の改善が必要です。
治療方法⑤ 大豆イソフラボン
植物性エストロゲンであるエストラジオール類似物質がエストロゲンリセプターに結合してエストロゲン作用をする。有効性が実証されているが、多くはHRTほどの効果は期待できないが、HRTを希望しないまたは、施行できない、低用量投与したい場合に投与を試みる。長期間、多量の投与で子宮内膜増殖症の増加を認めるため、食品安全委員会では、通常の食品に加える上乗せ量として、イソフラボン換算30mg/日としている。
更年期治療で重要な点
更年期治療で重要な点は、卵巣機能低下によるエストロゲン低下で、更年期を乗り切っても、全ての女性に一応に、10～15年後から骨粗鬆症による骨折や、心筋梗塞や脳卒中などの心血管疾患の発症が多くなることを知ることである。
それらは更年期以降静かに進行し、将来の寝たきり原因や死亡原因につながる。平均寿命の延長している現在、健康寿命の延長が重要であり、閉経時期からのそれらのスクリーニングも一緒に施行し、それらの予防に有効な方法を考慮することが大切である。