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子宮筋腫
子宮内膜症

子宮筋腫・子宮内膜症

子宮筋腫

子宮筋腫とは

子宮は平滑筋という筋肉で出来ており、その内側をホルモンの作用で増殖する内膜で覆われているが、筋肉部分に出来る良性の腫瘍をいう。婦人科良性疾患の中で最も頻度が高く、30歳以上の女性の20~30%、顕微鏡的なものも含めると約75%にみられるとされる。そのほとんどが子宮体部筋層に発生し、周囲の正常子宮筋を圧排するように発育する。

筋腫には卵胞ホルモンや黄体ホルモンに感受性を持つ受容体があり、増殖にはこれらのホルモンが関与している。初経前にはみられず、性成熟期には筋腫が増大する可能性があり、閉経後は一般に縮小する。

95%は子宮体部にでき、約5%は子宮頸部にでき、稀に子宮膣部にもできる。発育方向で次の3つに分けられる。

① 粘膜下筋腫:子宮の内膜直下にでき子宮腔内に向かって発育する
② 筋層内筋腫:子宮筋層内にでき、発育する
③ 漿膜下筋腫:子宮漿膜下にでき、発育する

最も高頻度に出来るのが②で、60~70%が単発では無く、多発性である。 

子宮筋腫 症状

約半数は無症状で経過し、婦人科検診で偶然見つかることもある。筋腫が出来た場所によって様々な症状が出現する。過多月経、月経痛が代表的な症状で、その他、前側に大きくなった場合は、下腹部腫瘤感や圧迫症状(頻尿、尿閉)、後ろ側に大きくなると、腰痛、便秘、内膜側に大きくなると不正出血や月経量の増加(過多月経)やそれによる鉄欠乏性貧血などの原因となる。

子宮の内側にできた筋腫は小さくても症状が強く、月経量が多くなる。逆に、子宮の外側に出来た筋腫はかなり大きくなっても症状が出ない。生殖年齢の女性では不妊や流産の原因になることがある。 

子宮筋腫 診断方法

内診と超音波検査が必要。CT,MRIも有用。 特に子宮腺筋症との鑑別にはMRI検査が有用。治療上、最も重要な点は肉腫(筋肉の悪性腫瘍)との鑑別。大きな筋腫では約0.5%に悪性の子宮肉腫が含まれている。

子宮肉腫と子宮筋腫の外来での鑑別は難しく、大きさや年齢、急速に増大することで疑い、場合により根治術を施行する。血液検査でLDH値に増加が見られたときに筋腫の出血、急性変性、子宮平滑筋肉腫などを疑う。

子宮鏡は、粘膜下筋腫と内膜ポリープの鑑別に有用である。ホルモン依存性に発育するだけでは無く、ホルモン環境の変化に伴い変性などをきたし、非典型的な内診、検査所見を有するようになるため、年齢、月経歴、妊娠の有無、ホルモン治療の有無などの問診を参考にする。 

子宮筋腫 治療と管理

筋腫である可能性が高い場合は、良性の腫瘍なので症状も挙児希望も無い場合は経過観察。3~6ヶ月毎に定期検診で増大傾向や症状の変化を見る。治療を要する筋腫は

① 症状のあるもの
② 挙児希望で不妊症・不育症の原因と考えられるもの
③ 挙児希望で妊娠した場合で、妊娠中や分娩時にトラブルを起こす可能性が高いもの
④ MRI所見などで非典型的な所見を示し、子宮平滑筋肉腫やその他の悪性疾患の疑いがあるもの

治療方法 (1) 手術療法

① 子宮全摘除術:根治術

1)腹式
大きな筋腫や癒着が強い場合

2) 膣式
癒着の存在や、大きい筋腫には不適だが、術後の疼痛が少なく、早期離床や摂食が可能、皮膚に手術創が残らない 

3) 腹腔鏡下
腹腔鏡を膣式子宮全摘術の補助に使用する術式で、かなり大きな筋腫や卵巣嚢腫合併例、腹腔内の軽度の癒着にも対応でき、1)2)の長所を併せ持つ。

・無症状だが腹壁から触知される大きさで患者が不安を感じている場合
・多量の子宮出血から貧血となる場合
・下腹痛、背部痛、頻尿などの圧迫症状を伴う場合

などが適応とされる。(米国) 

② 筋腫核出術:子宮温存を希望する場合

1)腹式
2)腹腔鏡下
3)子宮鏡下 がある。

筋腫の数や位置によって選択される。術式で妊孕性や妊娠予後に差はないとされている。 

不妊症 / 不育症の原因となる筋腫

筋腫が妊孕性を障害し、核出術で妊孕性が向上することもある。筋腫以外に異常の無い不妊症患者に筋腫核出術を行うと、術後に約50%の妊娠率となる。逆に、多因子的不妊原因があると妊孕性が低下するとも言われている。

特に子宮頸管、卵管間質部(卵管の子宮の付着部)での閉塞による精子の通過障害、内膜に変形をきたすなどで子宮収縮の異常による精子の移動障害が原因と考えられる筋層内筋腫は核出術が推奨されるが、多くの妊娠成立と核出術との関係データでは、明確な結果は無く、妊孕性改善を唯一の目的とした筋層内~漿膜下筋腫の核出術は他の不妊因子を十分検索した後に施行されるべき。

核出術後は通常3~6ヶ月で妊娠を許可する。分娩方法の選択については、筋腫核出創が子宮筋層深く内膜近くまで及んだ場合や、多数の筋腫核を核出した後、筋層内筋腫核と既往帝王切開がともにある場合などは子宮破裂のリスクが高まるため帝王切開での分娩を選択する。

③ 子宮鏡下手術:粘膜下筋腫に施行される(TCR;Transcervical resectoscopy)

・粘膜下筋腫は、過多月経、過長月経、不正出血、重症貧血などを伴い、不妊症や不育症を招く可能性がある。

診断は、超音波検査SHG(sonohysterography)、子宮鏡検査、MRI,子宮卵管造影によってなされ、筋腫径が30mm以下かつ子宮内腔への突出度が50%以上を目安として子宮鏡下手術の適応となる。有茎性粘膜下筋腫の場合は捻除術も可能である。

他の手術に比し、入院期間が短く、社会復帰が早く、低侵襲である。再手術が容易、同等の月経随伴症状の改善を認め、患者の満足度が高い為、保存的外科的治療の第一選択。そのため、挙児希望が無い症例でも広く行われている。 

子宮筋腫合併妊娠

妊娠・分娩・産褥の経過中に起こる主なトラブルとして、

1)筋腫の変性・感染に伴う疼痛や切迫流早産
2)胎位・胎勢の異常
3)常位胎盤早期剥離
4)産道通過障害
5)微弱陣痛
6)弛緩出血
7)産褥期子宮復古不全や多量の停滞悪露への感染

筋腫の位置と胎盤付着部が近接していると、これら合併症が起こりやすくなる可能性が言われている。

挙児希望のあるもので、比較的大きな(5~6cm以上)筋腫、多発性筋腫、子宮口に近い筋腫などを認めた場合は、無症状でも妊娠前に手術を勧める。妊娠中の核出術については、有茎性漿膜下筋腫の茎捻転や高度の炎症を起こしている場合など極限られた症例に対してのみ考慮される。 

帝王切開時の筋腫核出術も、感染や強い疼痛を伴う場合など緊急時を除いて通常は行わない。妊娠末期の子宮筋は血流豊富で止血困難となる可能性があること、妊娠中の筋腫変性の結果として、出産後、筋腫の増大があまり起こらないなどが有るためである。しかし、場合により出血の対策を術前にすれば、手術は問題ないとする考えもある。 

治療方法 (2) 薬物療法

a. 対症療法

痛みや過多月経、貧血に対して、止血剤、消炎鎮痛剤、漢方、低用量ピル、黄体ホルモン剤など

b. GnRHagonist(GnRHa)療法(偽閉経療法) 注射(1回/月)

点鼻筋腫の縮小。無月経を来す為、貧血を効率よく改善させられる。術創を縮小させ、術中の出血量も減少する。通常治療開始後2~4ヶ月程度で20~40%の容積が減少するが、中止後は、卵巣機能の回復とともに、もとの大きさに戻る。長期投与では不可逆的な骨密度低下が起こるため、半年以上は使用できない。以下の時に使用する。

1)過多月経による重度の貧血の場合、手術までの貧血改善
2)筋腫を縮小させ開腹でなく膣式手術に持ち込む
3)腹腔鏡、子宮鏡下内視鏡手術、筋腫核出術に際しての子宮血流を減少させ術中出血を減少させる。
4)閉経間近の患者に閉経までの逃げ込み療法として 

治療方法 (3) 子宮動脈塞栓術
(uterine artery embolization:UAE)

1995年に初めて治療として施行された。

平成26年4月から塞栓物質エンボスフィアを用いた場合、保険適応になった。

長所 両側子宮動脈を塞栓することで、筋腫は不可逆的な梗塞にに陥り、大半の症例(80~94%)で筋腫は約半分以下の大きさに縮小し症状は改善され、子宮は温存される
短所 X線透視による被爆、術直後の疼痛、術後の重篤な感染症や子宮壊死、正常子宮内膜や筋層への影響、子宮内腔癒着、卵巣機能不全などの可能性あり。長期的な治療効果の評価や術後の妊孕性に関して安全性が確立していないが、長期的に効果が持続している例や妊娠例の報告もある。

治療方法 (4) MRガイド下集束超音波治療
(MR guided focused ultrasound surgery:FUS)

MRIにより筋腫の位置情報を取得して、経皮的に超音波を用いて筋腫組織を壊死させる治療法。正常子宮や卵巣機能への障害が少ないといった点から、治療後の妊孕性に対する影響が少ない可能性が期待される。再発リスクも大きく、対象となる筋腫が限られている。

大きい筋腫、多発性筋腫、変性筋腫、腸管が重なった場合などは施行できない。治療時間が長時間なことも欠点。6ヶ月後の症状改善率は71%、腫瘍縮小率は13.5%との報告がある。平成26年3月から保険適応になっている。

治療方法 (5) 
子宮内膜アブレーション
(Endometrial ablation:EA)子宮内膜破壊(焼灼)術

子宮摘出術より、低侵襲で合併症も少ない。子宮摘出術の適応はあるが子宮摘出には抵抗がある場合や薬物療法が無効あるいは禁忌で子宮摘出術の手術リスクが高い場合に推奨される。妊孕性は温存できない。偶発的に成立した妊娠の継続や分娩は危険である。

国内ではマイクロ波子宮内膜アブレーション(MEA)のみが国内で厚生労働省が承認済みで実施できる。

平成24年4月から保険適応となった。

詳細はMicrowave Surgery研究会ホームページ(http://microwavesurgery.org/)マイクロ波子宮内膜アブレーション実施ガイドライン公開されている。

※当院では、子宮内膜アブレーション子宮内膜破壊(焼灼)術を行なっておりません。 

 

 

子宮内膜症

子宮内膜症とは

子宮内膜、またはそれに似た組織が子宮以外の部位で発生、発育する。主に骨盤内に発生する。子宮体部筋層にあるものを、子宮腺筋症として区別される。ホルモン依存性疾患で女性ホルモンの影響で、子宮内膜と同様に月経周期に合わせて増殖し、月経時に病巣部でも出血し、その血液が排出されずに貯留し、周囲の組織と癒着を起こして様々な痛みをもたらす。不妊症の原因となる。

有病率は生殖年齢女性の約7~10%であると推定され、好発年齢が20歳から40歳で、ピークは30~34歳にあると言われており(その年代の150人に一人の割合)、女性の社会的活動性が最も高い年代であるため、個人、家庭、社会にとって重大な影響を及ぼしている。

先進国では過去20~30年間に診断、治療を受ける率は増加している。社会的関心の高まりや診断技術の普及なども増加の原因として挙げられるが、生活様式や女性のライフスタイルの変化(高齢初産や出産回数の減少により、一生涯の月経回数の増加)により実際の罹患数も増加していると考えられる。

月経が規則的で未産婦に多く、経産回数とともに、頻度は低下する。家族内発生や一卵性姉妹での高率の発生などから多遺伝子性遺伝の可能性も指摘されている。 

子宮内膜症 原因  

原因は明らかになっていないが、下記説が有力となり、炎症や癒着が生じ、疼痛や不妊の訴えが起こります。

体腔上皮仮説 もともと発生の時からあった。
子宮内膜移植説 月経血が卵管を通って逆流し、骨盤腔内に貯留した中に、生着可能な内膜細胞の活動による。また、下腹部や会陰部の術創に発症することもあり、直接移植されたものと考えられる。
血行性、リンパ行性など 遠隔(肺や消化器、臍などの皮膚など)に病巣を発症することがある 

不妊となる原因として

形態異常が起こる 重症子宮内膜症では骨盤内臓器の癒着や子宮内膜症性嚢胞による卵巣腫大による位置異常や可動性制限が起こり、排卵障害や卵管による卵子のpick up障害・輸送障害を招く 
腹腔内環境の異常 内膜症患者では腹水量の増加、腹腔内におけるマクロファージや様々なサイトカインの増加が報告されている。そのため精子機能や胚発生に影響を及ぼすと考えられている。
内分泌・排卵障害 内膜症患者に黄体機能不全・黄体化未破裂卵胞が多いと言われている。
自己免疫 子宮内膜症患者に抗子宮内膜抗体の存在があるが、不妊症の他の女性にもみられる。
卵や子宮内膜に影響し、不妊を起こしやすくなる。

子宮内膜所 症状

好発部位は、卵巣、ダグラス窩(子宮と直腸の間のくぼみ)、仙骨子宮靱帯(子宮を後方から支える靱帯)、卵管や膀胱子宮窩(子宮と膀胱音間のくぼみ)などで、稀に肺や腸にもできることがある。

代表的な症状は「痛み」と「不妊」です。痛みの中でも月経痛は子宮内膜症患者の約90%にみられる。その他、病変部に一致して慢性骨盤痛(下腹痛、腰痛)、性交痛、排便痛、尿路系症状として排尿痛、血尿、消化器症状として血便、通過障害、呼吸器症状として気胸、血痰、胸痛などの症状が出ることもある。

妊娠の希望のある内膜症患者の約30%に不妊があると考えられ、また、不妊症患者の約25%に内膜症があると言われている。女性ホルモンの分泌がある間は活動し、症状が進行する可能性がありますが、ホルモン分泌が加齢により低下すると症状は治まる。

子宮内膜所 予防

原因がわからないので、根本的な予防方法は無いが、進行を抑制する方法として

・ 性成熟期の早期(20歳代)から複数回妊娠する
・ 妊娠希望しない場合で、月経痛がひどい場合は、ピルを服用しておく 

子宮内膜所 検査・診断

・問診(疼痛の経過、発見時期、部位など)
・内診(ダグラス窩に圧痛、硬結、卵巣腫大など) 
・経膣超音波検査(卵巣嚢腫や癒着の可能性など)
・MRI検査(卵巣嚢腫の内容物が血液かどうかの判定、悪性所見の有無の判定、ダグラス窩-直腸、後膣円蓋癒着などの診断)
・血液検査:CA125(腫瘍マーカー)…感度、特異度が高くなく、広汎な病巣でないと高値をとりにくい。

上記検査から臨床的子宮内膜症と診断し、治療を開始するが、厳密な意味での確定診断は病変を直接視認することによる(腹腔鏡検査)とされている。

しかし、病状は時間とともに変化し、直接視認はコストも体への侵襲も有るため、特に、腹腔鏡や開腹術は以下の場合に適応となる。

1)悪性疾患が否定できない。または、子宮内膜症以外の疾患の鑑別が必要
2)保存療法が無効または妊孕性が低い
3)一定以上の大きさの卵巣子宮内膜症性嚢胞がある
4)不妊症の原因検索;治療目的を兼ねる
5)十分な情報を得た上で患者が強く希望した場合 

子宮内膜症 治療・再発 

疼痛緩和には、薬物療法、手術療法ともに有効で組み合わせて治療効果を高めることができる。不妊症には手術療法が勧められる。

一方、子宮内膜症はいずれの場合でも再発率が高く、閉経までの長期の治療が必要となるため、治療法の選択は、症状の種類や重症度、年齢、妊娠の希望など総合的に判断し、リスクやコストの低いものを優先する。

a.薬物治療

女性ホルモン分泌を抑制したり、直接病巣に作用したりするが、妊孕性を改善するというエビデンスは無いし、手術療法後の薬物療法は、妊娠の成立を遅らせるのみならず、 累積妊娠率も低下させるが、妊娠の希望が無い場合は、症状の再発予防に薬物療法が勧められる。

① 鎮痛剤
② 低用量エストロゲン・プロゲステロン配合薬/低用量ピル
③ GnRHアゴニスト(視床下部ホルモン拮抗剤)(点鼻、注射)
④ 黄体ホルモン剤(ジェノゲスト)
⑤ ダナゾール 

第一選択薬は、長期に安全に使用可能な低用量エストロゲン・プロゲスチン配合錠(LEP剤)とジェノゲスト。コストの観点からは低用量エストロゲン・プロゲスチン配合錠が勧められる。月経困難症には高い有効性が認められる。

また、プロゲストロン(黄体ホルモン)作用の特異性が高く、アンドロゲン作用などの副作用が少ないのが特徴で長期に服用できるジェノゲストが、血栓症リスクが上昇する40歳以降の患者に勧められる。

b.手術療法

薬物療法でも改善しない疼痛が続く場合や、妊孕性改善目的で行われる。 特に卵巣の内膜症性嚢胞(チョコレート嚢胞)などの病巣がはっきりしている場合に選択される。手術療法は妊孕性を改善する。術前の癒着がひどいほど術後の妊孕性回復は悪化する。特に、卵管周囲や卵管采の癒着が強固な場合には妊娠予後不良で、体外受精の適応となり、重症の内膜症でも卵管癒着が無いまたは軽度であれば、一般不妊治療でも妊娠の可能性が高い。病巣の焼灼、摘除、癒着剥離を行う。術後無治療の場合は、36ヶ月後の再発率が49%、経口避妊薬を持続投与した場合は6%にとどまる。

チョコレート嚢胞の治療

① 年齢、嚢胞の大きさ、挙児希望の有無を考慮して経過観察・薬物療法・手術療法の いずれかを選択が、破裂・感染・悪性化予防のためには手術療法が優先される。薬物療法で縮小効果はあるが、消失させることは難しい。悪性化に関して、経膣超音波検査やMRI検査、CA125などの腫瘍マーカーなどで、悪性や悪性化に関して十分な検査が必要である。 

② 手術療法にあたっては、根治性と卵巣機能温存の必要性を考慮して術式を決定チョコレート嚢胞に対する手術の根治性と術後の卵巣機能温存の両立が困難。術式として、卵巣摘出、嚢胞摘出、嚢胞壁焼灼、エタノール固定、吸引洗浄の順に根治性が高く、再発率は低いが、逆に卵胞発育、卵巣機能喪失、低下するリスクも高い。チョコレート嚢胞の手術に際しては、疼痛緩和、妊孕性改善、悪性予防のどれを目的にするかを明確にし、根治性と卵巣機能の温存の観点から術式を選択する。比較的小さな腫瘤で挙児希望があるものは経過観察か不妊治療を優先する。 

③ 年齢、嚢胞の大きさ、充実部分の有無により悪性化のリスクが高い場合は、患側の卵巣を摘出する。チョコレート嚢胞から卵巣癌が発生する頻度は0.7%程度。 特に、40歳以上で長径10cm以上あるいは急速に増大する場合は悪性の存在や悪性化予防を目的として卵巣摘出術も考慮すべきである。また、閉経後に癌化リスクが高くなるため、閉経後も長期の定期的な経過観察が必要である。

子宮内膜症 治療価格

LEP剤 約2,000円/月
ジェノゲスト 約300円/月 (3割負担)
GnRHa;点鼻 4,700円/本 2週間  (3割負担)
注射 12,000~13,000円/回/4週間 (3割負担)
開腹術・腹腔鏡手術 ともに10万円前後 入院日数で開腹術30万円 腹腔鏡手術 20万円

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